JA! Ik wil mij aanmelden als actief jeugdlid van Kids for Animals! Graag ontvang ik uitnodigingen voor excursies, acties en andere activiteiten.

Klantnummer:         ……………………………………………………………………………………………….

* In te vullen door afdeling

Voornaam:              ……………………………………………………………………………………………….

Achternaam:           ……………………………………………………………………………………………….

Straat:                   ……………………………………………………………………………………………….

Postcode:                ……………………………………………………………………………………………….

Plaats:                    ……………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer:    ……………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer mobiel:   …………………………………………………………………………………….

Geboortedatum:      ……………………………………………………………………………………………….

E-mailadres:           ……………………………………………………………………………………………….

Naam ouder(s)/verzorger(s): ……………………………………………………………………………….

Telefoonnummer ouder/verzorger:……………………………………………………………………….

Mobiel nummer ouder/verzorger: ……………………………………………………………………….

O Ik ben allergisch voor: (etenswaren, insectenbeten etc.)

……………………………………………………………………………………………………………………………….

O Ik mag dit niet eten:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

O Dit moeten jullie nog van mij weten:

 ……………………………………………………………………………………………………………………………….

(lichamelijke beperking, ziekte, bepaalde aandoening etc.)